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Herausgegeben von Berufsverbänden und Fachgesellschaften für Psychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik, Nervenheilkunde und Neurologie aus Deutschland und der Schweiz.

Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen: Verfahren im Einzelnen

Zum besseren Überblick werden nachfolgend die wichtigsten psychotherapeutischen Verfahren genannt, da „Psychotherapie“ als ein Sammelbegriff für ganz unterschiedliche therapeutische Ansätze benutzt wird. Die gesetzlichen Krankenversicherungen übernehmen für Kinder, Jugendliche (und Erwachsene) die Kosten für folgende (Richtlinien-Psychotherapie-)Verfahren:

  • Analytische Psychotherapie
  • Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
  • Verhaltenstherapie
Richtlinien-Psychotherapie-Verfahren in der Kinder- und Jugendpsychiatrie
(© VAlex - Fotolia.com) In der Psychotherapie von Kindern werden unterschiedliche Verfahren eingesetzt

Wissenschaftlich anerkannt sind auch die Gesprächspsychotherapie und die Systemische Therapie.

Die Kosten für diese beiden Verfahren werden jedoch bislang im Rahmen der Richtlinienpsychotherapie von den gesetzlichen Krankenkassen nicht übernommen. In den folgenden Abschnitten werden die einzelnen Verfahren erläutert.

Psychotherapie ist immer ein komplexer Vorgang, der in der Regel außer dem Kind bzw. Jugendlichen als Patienten das unmittelbare Umfeld von Familie und Freunden einbeziehen muss. In der Regel ist von allen Beteiligten Geduld, Empathie und Verständnis gefordert, um zu therapeutischen Fortschritten zu gelangen.

Analytische (AP) und Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (TP) mit Kindern und Jugendlichen

Die Metapsychologie der Psychoanalyse, die grundlegende Theorie für die beiden psychoanalytisch begründeten Richtlinien-Psychotherapieverfahren TP und AP (s.o.),  schreibt den frühen Beziehungserfahrungen und damit verbundenen sog. frühkindlichen (infantilen) Konflikten eine besondere Bedeutung zu. Die Beziehungen in den ersten Lebensjahren gelten als besonders prägend  für das Bild eines Menschen  von sich und anderen. Frühe ungünstige Beziehungserfahrungen sowie nicht gelöste frühkindliche Konflikte können dazu führen, dass auch aktuell auftretende Belastungen oder Konflikte nicht hinreichend gut bewältigt werden können, so dass es zur Entstehung von psychischen und/oder körperlichen Beschwerden kommt.

In den psychoanalytisch begründeten Psychotherapieverfahren sollen die den aktuellen Beschwerden zugrunde liegenden unbewussten, frühkindlichen Konflikte bearbeitet und gesunde Anteile aktiviert werden. In diesen Verfahren unterstützen Therapeuten die Patienten, sich dieser Konflikte bewusst zu werden. Um die Auseinandersetzung mit den zunächst  nicht bewussten frühkindlichen Konflikten zu ermöglichen, wird viel Wert darauf gelegt, dass der Patient möglichst frei und ohne Vorgaben in der Therapie berichten soll. Die Schilderungen können dann in Bezug auf frühkindlichen Erfahrungen, aber auch aktuelle Konflikte gedeutet werden. Eine wichtige Rolle spielt aber auch die Analyse des Beziehungsmusters zwischen Therapeut und Patient, das einen Rückschluss auf Beziehungen zu Personen im sozialen Umfeld zulässt.

Auch bei Kindern und Jugendlichen können unbewusste Konflikte, die ein Kind nicht hinreichend verarbeitet hat, zu psychischen Störungen oder körperlichen Erkrankungen führen. Für unterschiedliche Altersbereiche eignen sich zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen verschiedene Vorgehensweisen. Zur Behandlung von Kindern sind Spieltherapien besonders  geeignet. Kinder sollen durch das Spiel und durch die spielerischen Interventionen und Antworten des Therapeuten ein besseres Verständnis für unbewusste Konflikte entwickeln, Lösungswege suchen und ausprobieren. Dabei wird  mit Fantasie- und Rollenspielen oder anderem symbolischen Material gearbeitet. Tagträume, magisches Denken, halluzinatorische Wunscherfüllung, unbewusste Fantasien dienen bei Kindern und Jugendlichen der Befriedigung  frustrierter Bedürfnisse und können therapeutisch genutzt werden. Die Deutung der Spielinhalte, Rollenzuweisungen, Fantasietätigkeit und des symbolischen Ausdrucks in kreativem Tun erfolgt schrittweise im therapeutischen Prozess und in der Reflexion der therapeutischen Beziehung. Je nach Entwicklungsalter eines Kindes, meistens ab dem 10.-12. Lebensjahr, wird auch das Gespräch im therapeutischen Prozess möglich, das bei der Behandlung von Jugendlichen wie bei Erwachsenen zur Regel gehört.

Die Tiefenpsychologisch fundierte  Psychotherapie (TP) unterscheidet sich von der analytischen Psychotherapie (AP) im Wesentlichen dadurch, dass aktuelle Konflikte und deren Lösung im hier und jetzt stärker im Mittelpunkt der Therapie stehen. Die eingesetzten Techniken (z. B. Deutung, Beachtung der Therapeut-Patient-Beziehung, Identifikation von Abwehrmechanismen, Klarifizierung) basieren auf  psychodynamischen Theorien, ohne dass zwingend ein für den Patienten bewusster  Bezug zu frühkindlichen Konflikten hergestellt wird.

Verhaltenstherapie mit Kindern und Jugendlichen (VT)

Die Verhaltenstherapie geht davon aus, dass Verhaltensweisen (dazu gehören Gedanken, Gefühle, Körperreaktionen und motorisches Verhalten) im Laufe der Lebensgeschichte in der Interaktion zwischen Individuum und Umwelt erlernt werden. Bestimmte Verhaltensmuster bilden sich aus. Diese Verhaltensmuster können als hilfreich/ funktional oder als nicht hilfreich/ dysfunktional erlebt werden. Menschen sind aufgrund ihrer genetischen, ihrer körperlichen und der sozialen Ausstattung unterschiedlich anfällig für das Ausbilden einer psychischen Erkrankung. Stressfaktoren (z.B. Wechsel in eine weiterführende Schule, Trennung der Eltern) können vor diesem Hintergrund eine psychische Störung auslösen. Andere Faktoren, so genannte Schutzfaktoren (auch protektive Faktoren z.B. gute kognitive Leistungsfähigkeit, unterstützendes soziales Umfeld, gute Problemlösefertigkeiten), können Menschen auch widerstandsfähig machen und die Auftretenswahrscheinlichkeit für psychische Erkrankungen reduzieren.

In der Verhaltenstherapie wird zunächst ein individuelles Erklärungs- und Aufrechterhaltungsmodell für die psychische Erkrankung erarbeitet, die Patienten werden über die psychische Erkrankung informiert (Psychoedukation), Ziele für die Behandlung werden abgeleitet. Hierbei wird das gesamte Bezugssystem berücksichtigt (z.B. Welchen Einfluss hat das Verhalten der Mutter/ des Vaters/ der Lehrkräfte auf die Entstehung und Aufrechterhaltung der Problematik des Kindes? Welche Ziele für Veränderungen können für die Mutter/ den Vater/ die Lehrkraft festgelegt werden, die eine erwünschte Veränderung des Kindes/ des Jugendlichen unterstützen?). In der Arbeit mit Kindern und Jugendlichen werden diese Schritte mit den Bezugspersonen und entwicklungsentsprechend mit dem Kind/ dem Jugendlichen durchlaufen. Jüngeren Kindern wird z.B. anhand von Bilderbüchern Informationen über ein Krankheitsbild und wirkungsvolle Interventionen vermittelt. Beim Festlegen eines Erklärungs- und Aufrechterhaltungsmodells und der Therapieziele verhält sich der Therapeut deutlich direktiver als er dies mit Erwachsenen tun würde, da Kinder und teilweise auch Jugendliche hierzu nur eingeschränkt in der Lage sind. Den Therapiezielen werden dann – in Abhängigkeit vom Störungsbild und den Ressourcen des Kindes/ des Jugendlichen – spezifische Interventionen zugeordnet. Grundsätzlich geht es in der Verhaltenstherapie darum, dass dem Patient/ den Bezugspersonen dysfunktionale Verhaltens- und Interaktionsmuster bewusst werden, sie deren Entstehung und Funktion verstehen und diese durch funktionalere Verhaltens- und Interaktionsmuster ersetzen. Verhaltensweisen (Fertigkeiten, funktionale Gedanken, funktionale Gefühle, funktionale Körperreaktionen) werden praktisch eingeübt und im Alltag erprobt.

In der Verhaltenstherapie mit Kindern und Jugendlichen kann auf zahlreiche evaluierte Behandlungsmanuale zurückgegriffen werden, die entweder störungs- (z.B. Behandlung von Depressionen, von Ängsten) oder fertigkeitenorientiert (z.B. Training selbstsicheren Verhaltens) sind. In der Arbeit von Kindern und Jugendlichen kommen kreative Methoden, Arbeitsblätter, Bilderbücher, Verhaltensexperimente, Rollenspiele zum Einsatz.

Gesprächspsychotherapie mit Kindern und Jugendlichen

Zentrales Merkmal des Personzentrierten Ansatzes ist das Vertrauen in eine jedem Menschen innewohnende Kraft, konstruktive Veränderungsprozesse in Gang zu setzen. Ziel des Personzentrierten Ansatzes ist es daher, Bedingungen zu schaffen, die diese Kraft freisetzen. Im Mittelpunkt steht immer der Mensch und nicht sein isoliertes Problem. In der Gesprächspsychotherapie wird der Klient als "Experte für sich" angesehen, der die Lösungen für seine Schwierigkeiten in sich trägt. Im Zentrum der Behandlung steht die Therapeut-Klient-Beziehung, die durch einfühlendes Verstehen (Empathie), Wertschätzung und Echtheit gekennzeichnet ist. Der natürliche Heilungsprozess wird durch den Psychotherapeuten dadurch unterstützt, dass der Therapeut sich in den Klienten einfühlt und ihm Rückmeldung gibt. Die Erfahrungen in der Therapie und die in der Therapie erworbenen Fertigkeiten sollen dem Klienten helfen, bei zukünftigen Problemen angemessene Lösungen zu finden. Die Gesprächspsychotherapie eignet sich als Verfahren vor allem für Erwachsene, aber auch für Jugendliche. Für Kinder bis ca. 12 Jahre hat sich die klientenzentrierte Kindertherapie entwickelt, die überwiegend spielorientiert ist. Als Hauptmedium der Therapie gilt das Spiel, das Kind trifft selbst Entscheidungen, was es in welcher Form spielen will. Der Therapeut hat die Rolle eines einfühlsamen Begleiters, der durch Mitspielen mit dem Kind in Kontakt steht. Das Spiel ermöglicht dem Kind, sich auszudrücken und Probleme zu verarbeiten.

Systemische Kinder- und Jugendpsychotherapie, Systemische Familientherapie mit Kindern und Jugendlichen

In der Systemischen Therapie wird nicht nur das Kind bzw. der Jugendliche als Paient betrachtet, sondern das gesamte System, in dem es bzw. er sich bewegt (z.B. die Familie, die Schule, die Peergroup). Es wird davon ausgegangen, dass sich die Mitglieder dieses Systems wechselseitig beeinflussen: Das Verhalten der einzelnen Mitglieder des Systems bestimmt das Beziehungsgefüge. Jedes System hat bestimmte ausgesprochene oder unausgesprochene Spielregeln. Wenn die Grenzen in diesem System klar und durchlässig sind, dann handelt es sich um ein gut funktionierendes System. Sind jedoch Grenzen diffus oder starr, so kann das System „dysfunktional“ bzw. „Problem erzeugend“ oder „Problem erhaltend“ wirken. Oft wird dann nur ein Systemmitglied, oft das Kind „krank“; in der systemischen Familientherapie bezeichnet man dieses dann als „Symptomträger“.

Im systemischen Ansatz werden die Mitglieder eines Systems nicht nur problem-, sondern stärkenorientiert betrachtet. Der Psychotherapeut versucht in seiner Arbeit zu verstehen, welche Rolle die sozialen und familiären Beziehungen und Kommunikationsmuster für die psychische Symptomatik spielen. In einem ersten Schritt werden in der Therapie die Ziele mit den Klienten und ihren Angehörigen festgelegt. Je nach Bedarf werden Sitzungen nur mit einzelnen Familienmitgliedern oder dem ganzen System durchgeführt. Als Methoden kommen u. a.  folgende Techniken zum Einsatz: Auftragsklärung, Fragen nach Ausnahmen, zirkuläre Fragen, Familienskulpturen (z.B. eine Person stellt die Mitglieder der Familie im Raum so auf wie es den emotionalen Beziehungen entspricht, dabei werden Bindungen, Kommunikationsmuster, Dynamiken deutlich und anschaulich), paradoxe Interventionen (Aufträge, die das Gegenteil dessen bewirken, was sie sagen). In der systemischen Therapie nimmt man an, dass die relevanten Veränderungen angeregt durch die Arbeit in den Therapiestunden außerhalb der Therapie passieren, weshalb die Therapiestunden u. U. auch in einem größeren zeitlichen Abstand (z. B. 2 – 8 Wochen) stattfinden können.

Fachliche Unterstützung: Dr. Nina Spröber, Prof. Dr. Jörg M. Fegert, Ulm (DGKJP), Dr. Christa Schaff, Weil der Stadt, Dr. Ingo Spitczok von Brisinski, Viersen (BKJPP)